Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap stroke / selasa, 16 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Ny. T
2. Usia : 72 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Surabaya
b. Penanggung jawab klien
1. Nama : Tn. P
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Umur : 75 th
4. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -
5. Alamat : Surabaya
II. Alasan masuk rumah sakit
a. Alasan di rawat:
Kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah itu klien terjatuh di kamar mandi (30/9/01).
b. Keluhan utama:
1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan meskipun sedikit.
2. Klien mengatakan bahwa apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan.
3. Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di cubit.
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini
1. Penyakit yang pernah di alami: Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah tinggi sebelumnya.
2. Penyebab penyakitnya : Klien mengatakan tidak mengetahui penye bab dari sakit yang di alaminya.
3. Pernah di rawat/ tempat: Klien mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat alergi obat/ makanan : -
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah. Tekanan darah pada saat di IRD 200/120 mmHg, nadi 108 x/mnt.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi.
|
Genogram: | |||
 | |||
Keterangan:
|
: Perempuan
|
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari
| Aktivitas sehari-hari | Sebelum MRS | Di Rumah Sakit |
| A. Makan & minum 1. Nutrisi a. Pola makan b. Makanan yang disukai c. Makanan pantangan | 3 x sehari bebas. Sayur dan buah. - | 3 x sehari menu sesuai diet. Sayur dan buah Rendah garam. |
| Aktivitas sehari-hari | Sebelum MRS | Di Rumah Sakit |
| 2. Minum a. Jenis minuman b. Banyaknya/ 24 jam c. Minuman kesukaan | Air putih, teh kadang kopi. + 8 gelas/ hari teh & kopi. | Air putih 3 gelas/ 24 jam air putih & kacang hijau |
| B. Eliminasi BAB & BAK 1. BAB a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 2. BAK a. Frekwensi b. Banyaknya c. Warnanya d. Kelainan dan bau 3. Keringat a. Banyaknya b. Kelainan & bau | 1x/ 2 hari. Sedikit Kuning kecoklatan Bau khas faeces 2x sehari Sedikit Kuning jernih Khas urine Cukupan - | 1x/ 2 hari Sedikit Coklat Bau khas faeces 4 kali perhari Cukupan Kuning Khas urine Cukupan - |
| C. Istirahat tidur 1. Istirahat a. Siang 2. Tidur a. Siang b. Malam c. Kesulitan tidur | - Tidak pernah tidur siang Pukul 24.00-05.30 - | Klien bed rest 13.00-14.00 22.00-05.00 - |
| Aktivitas sehari-hari | Sebelum MRS | Di Rumah Sakit |
| D. Aktivitas 1. Pekerjaan yang dilakukan tiap hari 2. Pernah bekerja 3. Sedang bekerja 4. Sebagai 5. Jumlah jam kerja dalam 24 jam | Pekerjaan rutin sebagai ibu rumah tangga - - - - | Klien bed rest dengan aktivitas yang terbatas karena kelemahan tubuh sebelah kanan. |
| E. Kebersihan diri 1. Mandi 2. Gosok gigi 3. Cuci rambut 4. Potong kuku 5. Hambatan untuk melakukan HP | 2x/ hari 2x/ hari 3x/ seminggu Kalau panjang - | Seluruh kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan petugas. Kelemahan tubuh bagian kanan. |
| F. Rekreasi 1. Mendengarkan radio 2. Menonton TV 3. Olah raga 4. Ke tempat hiburan | Jarang Setiap sore bila senggang Tidak pernah - | Tidak pernah Tidak Tidak pernah - |
V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini. Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu “ngebel” jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.
b. Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan..
VI. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Klien tidak menggunakan alat bantu medik. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, bicara agak pelo, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 150/90 mmHg. Tangan dan kaki kanan terlihat terkulai lemah.
b. Head to toe
1. Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok.
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata.
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5. Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7. Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara simetris, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
|
10. Integumen :
Wajah tidak tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri.
VII.Pemeriksaan penunjang
- Thorax foto: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.
- CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.
- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:
LED 10mm/jam, Gula darah puasa 76mg/dl, 2 jam pp 111 mg/dl, kolesterol total 204 mg/dl, kreatinin serum 0,173, BUN 14 mg/dl, Bil. Total 1,72, SGOT 16, SGPT 14, albumin 4,0, asam urat 5,6, Trigliserida 97, Hb 14,3, Leko 8,7, Thrombo 221, PCV 0,42, Serum Creatinin 0,84, SGOT 23.
Masalah yang mungkin timbul antara lain
1. Kurangnya perawatan diri.
2. Komunikasi verbal.
ANALISA DATA
| NO | DATA | MASALAH | ETIOLOGI | |
| 1. | S: O: | Klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan. - CT Scan Kesimpulan ICH pada daerah capsula externa kiri. - Klien bed rest. - Tangan dan kaki kanan tampak terkulai lemah, tonus otot ekstrimitas sisi kanan melemah. - Hasil pemeriksaan kekuatan otot kanan 3/3 dan kiri 5/5. - Segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas. | Defisit self care | Perdarahan pada otak sisi kiri Kurangnya suplai darah pada otak sisi kiri Kelemahan tubuh pada sisi kanan Defisit self care |
| 2. | S: O: | - Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo. - Klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo. - Klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya. | Kerusakan komunikasi verbal | ICH pada capsula externa kiri Suplai darah pada area brocca Kemampuan berbicara menurun Pelo |
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian kanan yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area brocca yang di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya.
RENCANA DAN PELAKSANAAN
| TGL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 16/10/ ’01 | Defisit self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian kanan yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya lemah dan tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di bantu oleh keluarga dan petugas. | Setelah di lakukan perawatan 3 x 24 jam klien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam melakukan perawat an diri dan beraktivitas dengan bantuan minimal dengan kriteria: - Klien mengungkapkan mampu melakukan aktivitas dengan bantuan. - Klien tampak beraktivi- tas dengan bantuan yang minimal. | 1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya melakukan aktivitas. 2. Bantu klien dalam melakukan perawatan diri. 3. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. 4. Kolaborasi dalam pelaksanaan fisioterapi (ROM). 5. Observasi KU pasien, TTV, keluhan klien serta kemampuan klien dalam beraktivitas.. | 1. Menjelaskan pada klien bahwa aktivitas perlu untuk mejaga agar kekuatan otot tidak mele- mah dan otot tidak mengecil 2. Membantu klien dalam merawat diri (merapikan tempat tidur dan mengatur posisi yang nyaman bagi klien). 3. Mengajurkan pada Ny. T untuk latihan duduk di atas tempat tidur terlebih dahulu 4. Bersama dengan fisioterapist melakukan gerkan ROM untuk Ny. T 5. Mengamati aktivitas klien, mengukur TTV dan menanya- kan keluhan klien. | Tanggal 18/10/01 Klien pulang: S: klien mengatakan sudah bisa duduk di tepi tempat tidur tetapi dengan bantuan. O: klien tampak duduk di tempat tidur sambil makan makanan yang di sajikan. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana perawatan di hentikan. |
| TGL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 16/10/ ‘01 | Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area brocca yang di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk memperjelas maksudnya. | Setelah di lakukan perawatan 3x24 jam di harapkan klien menunjuk kan peningkatan kemam- puan komunikasi verbal dengan kriteria: - Keluarga mengungkap kan pelo yang di alami Ny. T berkurang. - Klien berkomunikasi dengan jelas. - Klien tidak berbicara berulang-ulang untuk mengulang maksud yang sama. | 1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya untuk selalu melatih bicara/ vokalisasi. . 2. Ajak klien untuk berbicara dengan singkat dan jelas. 3. Ajarkan pada klien untuk mempergunakan tangan untuk lebih memperjelas maksud pembicaraan. 4. Dengarkan klien dengan penuh perhatian. 5. Observasi kemampuan klien dalam berkomunikasi. | 1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar selalu berbicara agar klien selalu mealtih vokal agar bisa berbicara dengan jelas. 2. Mengajak klien berbicara dengan topik yang menarik dan bahasa yang singkat dan mudah untuk di ucapkan. 3. Mengajarkan pada klien bahwa tangan sangat membantu untuk memperjelas maksud pembi- caraan. 4. Mendengrakan dan mencoba mengerti pembicaraan klien dengan sabar. 5. Memperhatikan vokalisasi dan kemampuan klien berkomunika si. | Tanggal 18/10/01 Klien pulang, S: pasien mengungkap kan pemibicaraannya sudah mulai cepat di mengerti oleh suaminya. Tn. P mengatakan bahwa Ny. T sudah jelas dalam berkata. O: klien tidak mengulang dalam melakukan komunikasi. Vokalisasi sudah jelas. A: Masalah keperawatan teratasi. P: Rencana perawatan di hentikan. |
CATATAN PERKEMBANGAN
| TGL | NO DP | SOAPIE | |
| 17/10/ ‘01 | I II III | S: O: A: P: I: E: S: O: A: P: I: E: | Klien mengungkapkan sudah duduk dengan bantuan penuh dari petugas. - Klien duduk di tepi tempat tidur dengan bantuan dari petugas. - Klien nampak makan dengan duduk di atas tempat tidur( dengan bantuan dai suami). - KU baik. Masalah teratasi sebagian. Rencana perawatan no. 2, 4 & 5 dilanjutkan. - Mengobservasi KU, TTV dan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. - Membantu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman. - Mengganti alas tidur klien. - Membantu klien untuk duduk dan mengggerakkan tangan yang lemah. Jam 13.30 - Klien mengungkapkan sudah dapat duduk dengan baik, dan tidak oleng lagi. - Tensi 140/80 mmHg, nadi 92 x/mnt. - Tn. P mengatakan Ny. T bila berbicara sudah lebih jelas. - Vokaliasi sudah lebih jelas. - Klien hanya perlu mengulang kalimat yang sama 2x untukmengungkapkan maksudnya. Masalah teratasi sebagian Rencana perawatan 2, 4 & 5 dilanjutkan. - Mengajak klien berbicara selama melakukan perawatan terhadap klien. - Mendengarkan semua keluhan dan pendapat klien. - Melihat kemampuan klien dalam berkomunikasi (vokalisasi). Jam 13.30 - Klien berbicara dengan lebih jelas. |
Penyuluhan di berikan pada saat klien akan pulang yaitu pada tgl 18/10/’ 01 jam 10.00.
Penyuluhan yang di berikan pada saat klien pulang adalah:
1. Lakukan aktivitas secukupnya secara bertahap dan selalu melatih tangan yang lebih lemah dengan menggunakan tangan yang lebih kuat.
2. Minum obat secara teratur.
3. Kurangi konsumsi garam.
4. Kontrol dokter secara teratur.
5. Bila terjadi pusing yang hebat segera bawa ke rumah sakit.
DAFTAR KOMPETENSI
Nama : SUBHAN
NIM : 010030170-B
Ruangan : Stroke
| No. | Tgl | Kompetensi |
| No. | Tgl | Kompetensi |
| 1. | 16-10-‘01 | - Mengukur GCS |
| 2. | 17-10-‘01 | - Persiapan EEG. - Memasang NG Tube. - Gliserin. |
| 3. | 18-10-‘01 | - Fisioterapi nafas. |
Surabaya, 24 Oktober 2001
Pembimbing Ruangan Stroke
Siti Rochani, SST
NIP.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar