Nama Mahasiswa : Subhan
Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 23 – 27 April 2001
I. Identitas Klien
Nama : Tn. B. H Tanggal MRS : 15 - 04 – 2001
Tempat/Tgl. Lahir : 04 – 04 – 1980 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Jenis Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : -
II. Status Kesehatan Saat ini :
1. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
2. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
3. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
4. Timbulnya keluhan : bertahap
5. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini)
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
7. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)
III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
· kanak-kanak , panas, batuk, pilek
· Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
· Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
· Operasi : Dipasang
2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
6. Pola nutrisi :
· Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
· Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
· Tinggi badan : 160 cm
· Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
· Makanan yang disukai : semua makanan suka
· Makanan yang tidak diskai : tidak ada
· Makanan pantang : Tidak ada
· Nafsu makan : sedang
· Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7. Pola eliminasi :
· Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
· Penggunaan pencahar : tidak ada
· Buang air kecil
· Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
· Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri
8. Pola aktifitas dan latihan
· Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
· Olah raga
· Jenis : Jalan kaki
· Freakuensi : tidak tentu
· Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
· Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
9. Pola bekerja
· Jenis pekerjaan : Tidak tetap
· Jumlah jam kerja : Tidak tentu
· Jadwal kerja : Tidak teratur
· Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.
 |
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
· Bahaya : tidak ada
· Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
· Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
· Kesulitan yang dialami : sering pusing
2. Persepsi diri
· Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
· Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
· Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi
· Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
· Tempat tinggal : Dengan orang tua
· Kehidupan keluarga :
· adat yang dianut : Jawa
· pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
· pola komunikasi : baik
· keuangan : Cukup
· kesulitan dalam keluarga : -
· Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5. Kebiasaan seksual
· Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
· Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.
6. Pertahanan koping
· Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
· Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
· Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
· Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
7. Sistem nilai dan kepercayaan
· Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
· Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
· Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
· Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
8. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIK
Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
à ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
à DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
| Karakteristik Data | Kemungkinan Penyebab | Masalah |
| Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7. Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit, | Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt | Nyeri |
| Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab | Kurangnya intake peroral | Kurang Volume Cairan |
| Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun | Imobilisasi | Konstipasi |
| Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin | Perubahan Status Kesehatan | Cemas |
| Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu | Kelemahan | Gangguan Aktivitas Fisik |
| Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri | Infiltrasi Bakteri melalui Shunt | Infeksi |
| Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap | Nyeri | Gangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur |
| Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) | Imobilisasi | Kontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar